Я не сторонник идеи о том, что выбор терапевтической модальности клиентом не имеет значения, что, мол, важен только специалист и его умения. Безусловно, уровень компетенций, личный профессиональный стиль специалиста могут иметь решающее значение для терапевтического прогресса, но далеко не полное.
Отступление: я понимаю, что с бухты-барахты публикую статью, хотя сайт был несколько лет неактивен. Статья об изменениях в профессиональном пути в процессе написания. Если кратко: 6 лет назад я стал практикующим психологом в направлении КПТ. Но около 4-х лет назад сменил направление на психоаналитическое, в котором практикую до сих пор и теперь готов сравнивать эти два направления бесконечно. Вы можете записаться ко мне на консультации и почитать о моем образовании по ссылке. Также у меня есть ТГ канал.
Статья написана более профессионально с точки зрения знаний о психологии, чем мои предыдущие статьи. Если будут вопросы - задавайте в комментариях. Приятного чтения!
Потому что терапевтические модальности (а сейчас речь идет о двух «флагманах») порой имеют в своей основе разные мировоззрения, основываются на разных философских школах и по-разному смотрят на психику. И эти направления мышления подчас несовместимы друг с другом (с этим фактом, кмк, и связаны проблемы интеграции, когда хотят совместить КПТ и психоанализ, но об этом я, возможно, расскажу позже).
Но именно сегодня я хочу продемонстрировать отличия в подходах на основе их отношения к одному сложному феномену (расстройству, диагнозу) — Обсессивно-компульсивному расстройству. Я ранее работал в КПТ, а сейчас практикую в психоаналитическом направлении, поэтому мне будет легче сравнить именно два этих подхода.
Я выбрал ОКР, потому что в последний год вижу немало столкновений представителей обоих направлений — КПТ и психоаналитического — именно по поводу того, как работать с этим расстройством. Если выделять эмоциональные и идеологические полюса конфронтации, то с позиции КПТ всё сводится, как обычно, к: «Зачем эти разговоры, чего так долго, надо брать быка за рога, а не ковыряться». Аналитики же парируют: «ОКР — непростая штука, имеет глубокие корни, давайте не будем спешить, если не хотим поломать дров, работать глубже и не просто на уровне Just Stop It».
Подобные заявления, конечно же, отражают маркетинг каждого из направлений. Но маркетинг и идеология связаны с философскими и методологическими основами модальности: если мы вникнем в суть, то увидим, что даже помимо эмоционально заряженных выпадов каждой из сторон КПТ и психодинамика смотрят на ОКР по-разному.
В КПТ:
- Ритуалы (компульсии) формируются как следствие неправильного научения. Психика человека на каком-то этапе жизни начала прибегать к ритуалам, чтобы справляться с тревогой и другими аффектами. Получаемое облегчение способствует закреплению компульсивного цикла. ОКР рассматривается прежде всего через механизмы, поддерживающие расстройство в настоящем, а не через поиск его глубинной причины или символического смысла. Поэтому вопрос КПТ звучит скорее не как «почему именно эта мысль возникла у этого человека?», а как «что происходит после её возникновения и каким образом это поддерживает ОКР?»
- Содержание навязчивых мыслей (обсессий) не имеет особого значения в качестве проявления бессознательного конфликта. Для КПТ поиск причин, почему один человек боится мыслей причинить кому-то вред, а другой подвержен навязчивостям о загрязнении не является обязательной предпосылкой для успешной работы с ОКР. Также для КПТ не так важен вид компульсии: имеет ли она характер суеверия (магическое мышление: «прокрутить в голове 3 раза мысль, чтоб не случилась беда») или форму намерения предотвратить крайне преувеличенную в фантазиях опасность («прятать ножи, чтобы не причинить вред»).
- КПТ любит реструктурирование (тестирование когниций реальностью). Но ОКР-обсессии не реструктурируются. КПТ работает с метакогнициями (убеждениями о когнициях). Например: «Раз эти мысли приходят, значит, я плохой», «Я должен быть на 100% уверен в безопасности».
Помимо реструктурирования метакогниций основная техника КПТ — это предотвращение реакции (ERP), что по сути является формой экспозиции, когда человек постепенно отказывается от ритуалов, научаясь выдерживать тревогу и другие эмоции, с которыми он до этого при помощи компульсий справлялся.
В психоанализе:
- В классической конфликтной психоаналитической модели ОКР может рассматриваться как способ психики образовать некий симптом, имеющий определённую психическую функцию и связанный с внутренним конфликтом. Например, человек не может признать и выдержать без чувства вины агрессию в отношении окружающих. Агрессия подвергается вытеснению, но конфликт вокруг этих чувств продолжает существовать и может проявляться, например, в обсессиях о причинении вреда. Испытывая вину и стыд по поводу агрессии, а также тревогу в отношении риска, что они прорвутся, человек пытается нейтрализовать и контролировать их при помощи ритуала. Поэтому для психоаналитика важно не только, как ОКР поддерживается прямо сейчас, но и то, как он образовался и какую функцию выполняет именно для этого пациента.
- Для психоаналитического исследования важны и содержание обсессии, и форма ритуала, потому что и то и другое может указывать на характер конфликта, от которого защищается человек таким способом.
Важное отличие от КПТ: если КПТ даёт техники, чтобы скорректировать порочные поддерживающие циклы ОКР, то психоаналитик исследует перенос и отношения пациента с ним в диалоговом режиме: способы избегания агрессии, переживания близости и чувства вины могут развернуться и исследоваться прямо в кабинете. - В некоторых современных психоаналитических моделях ОКР у части пациентов рассматривается как следствие проявления ранних довербальных травм. Поэтому такие модели с опаской и скепсисом относятся к идее «просто отказываться от ритуалов» для всех пациентов, по крайней мере на таких этапах терапии, на которых на этом настаивает КПТ (в пределах 20-ти сессий). Ведь в случае ранних травм ритуалы являются несущей опорой для психики и частью идентичности, и отказ от них может рассматриваться психикой как угроза. Речь, конечно же, о расстройствах личности и уровнях организации психики помимо невротического.
Подведём итог.
В обоих случаях мы видим не только явные теоретические и методологические различия (как мы смотрим на ОКР и как мы собираемся с ним работать), но и философско-мировоззренческие.
Одно направление как будто бы говорит: существует некий выученный дисфункциональный способ справляться с переживаниями здесь-и-сейчас. Психику можно переучить при помощи техник. Погружаться очень глубоко, а также развивать перенос для целей работы с ОКР и его профилактики нет особой необходимости.
Другая модальность заявляет: психику нужно исследовать глубже, чем просто изучать и корректировать её на уровне закреплённой реакции. Это способно принести более качественный и стабильный результат. ОКР — не просто расстройство, а часть личности и характера, поэтому мы не можем просто «изолировать» ОКР и работать с «диагнозом»: мы должны смотреть на личность целиком, исследуя взаимосвязи симптома с отношенческими паттернами прямо в кабинете.
Короче говоря, КПТ здесь может исходить из более прагматического и рационального взгляда, а также из соображений экономии терапевтических ресурсов.
Психоанализ исходит из более исследовательской и сомневающейся философии: как возник симптом, какое место он имеет в общей структуре личности, как он связан с отношениями и какую психическую функцию выполняет.
Я бы здесь не разделял это в духе КПТ-маркетинга, мол, КПТ — он про результат, а психоанализ — поговорить и поисследовать. Психоанализ также заинтересован в результате работы, просто считает, что его стабильного эффекта в каких-то случаях сложно или невозможно достичь лишь при помощи КПТ-техник.
Поэтому, конечно же, нельзя говорить, что направление не имеет значения. Очень даже имеет. Оно может определять терапевтический процесс и расставленные терапевтические приоритеты.
PS. В целях упрощения понимания я тут несколько искусственно разделил направления, хотя понимаю, что картина намного сложнее. Современная КПТ, включая последние волны, не так категорична в своей философии. В ней могут проводиться работы на уровне личности, а не только диагноза (работа со схемами). В оксфордских протоколах КПТ есть раздел работы с ОКР как с подавленной агрессией. Яков Кочетков в известном баттле с Андреем Россохиным также приводит пример рассмотрения некоторых процессов в КПТ в их взаимосвязи с вытесненной агрессией. Ровно так же и современный психоаналитик не обязан годами выслушивать жалобы пациента, прежде чем сможет предложить какой-то результат: психодинамика может быть более практически ориентированной, чем про неё часто думают КПТ-шники. Но, опять же, несмотря на динамику интеграции модальностей, в основе каждой из них лежит разная философия, которую мы не можем не учитывать.
Оставить комментарий